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El cáncer de la A a la Z

Tipos de cáncer, cómo prevenirlos, diagnóstico y tratamiento.

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Enfermedad de Von Hippel-Lindau


La Enfermedad de Von Hippel Lindau (EVHL) es una mutación heredada del gen VHL, que provoca la formación de tumores en zonas del cuerpo que contienen un gran número de vasos sanguíneos. Según los últimos estudios médicos, la incidencia de la EVHL es de 1:32.000, es decir, de cada 32.000 nacimientos, un bebé nace con esta condición.

 

La EVHL fue descrita por primera vez a principios del siglo XX por Eugen Von Hippel y Arvid Lindau. Una mutación del gen VHL puede afectar a varios órganos y puede expresarse de forma diferente en cada paciente y en cada familia. Las manifestaciones más habituales de la EVHL consisten en quistes y tumores en retina, cerebro, médula espinal, riñón, páncreas y oído interno.

 

Los pacientes con EVHL pueden presentar hemangioblastomas cerebelosos, hemangioblastomas retinianos, feocromocitomas, cáncer de riñón, quistes pancreáticos y tumores neuroendocrinos pancreáticos.

Es muy importante que la asistencia de los pacientes y las familias afectadas por la EVHL sea coordinada por un equipo de médicos y asesores con experiencia en los diversos aspectos de la asistencia. Análisis genéticos adecuados, métodos de cribado apropiados y tratamientos debidamente programados son elementos importantes de todo plan de tratamiento de la EVHL.

 

Feocromocitoma
 

Las glándulas suprarrenales se encuentran en la parte superior de cada riñón. Cada glándula suprarrenal se divide en una corteza externa y una médula interna. La corteza suprarrenal se encarga de producir varias hormonas esteroideas clave que son importantes para mantener la presión arterial y el equilibrio salino, entre otras cosas. La médula suprarrenal deriva de células nerviosas y es una fuente de catecolaminas (adrenalina y noradrenalina).

 

El feocromocitoma es un tumor que deriva de la médula suprarrenal y produce cantidades excesivas de catecolaminas. En el síndrome de VHL, estos tumores tienden a producir más normetanefrina (un producto de degradación de la noradrenalina). En ocasiones, surge un tumor productor de catecolaminas a partir de otras células nerviosas localizadas fuera de las glándulas suprarrenales; en estos casos, el tumor se denomina paraganglioma. Para simplificar, se utilizará el término feocromocitoma para designar los tumores productores de catecolaminas que surgen tanto dentro como fuera de la glándula suprarrenal.

 

Se identificará un feocromocitoma en el 10%-15% de los pacientes con EVHL. Por definición, aparece únicamente en personas con EVHL de tipo II; por consiguiente, en las familias con EVHL de tipo II es muy frecuente. Además, los feocromocitomas tienen más probabilidades de aparecer en más de una localización (por ejemplo, ambas suprarrenales) en el síndrome de VHL.

 

Aunque un feocromocitoma es un tumor, rara vez es maligno en el síndrome de VHL, lo que significa que es poco probable que se extienda a otros lugares. Cuando se detecta precozmente, los feocromocitomas no son difíciles de tratar. Sin embargo, si no se tratan, pueden ser potencialmente mortales debido a las cifras peligrosamente elevadas de presión arterial que pueden aparecer con factores estresantes físicos, como accidentes, intervenciones quirúrgicas o partos.

 

Hemangioblastomas
 

Entre el 60% y el 80% de los pacientes con EVHL presentan hemangioblastomas, que aparecen en el cerebelo, la médula espinal y el tronco del encéfalo. La edad promedio de aparición es de 33 años, aunque se han observado casos en pacientes de tan solo nueve años. Aunque se trata de tumores benignos, pueden causar un gran número de problemas, con cambios en la función del cerebro o la médula espinal que derivan del tamaño o el número de hemangioblastomas, o por hemorragia dentro de los hemangioblastomas.

 

Cáncer de riñón y EVHL
 

El cáncer de riñón llega a afectar al 40% de los pacientes con EVHL y es la causa más frecuente de muerte relacionada con la enfermedad en los pacientes con EVHL. El cáncer de riñón puede surgir como un solo tumor en un riñón o como tumores múltiples en ambos riñones. La clave del tratamiento es la detección precoz, que puede lograrse realizando tomografías computarizadas (TC) a intervalos regulares.

 

Manifestaciones oculares de la EVHL
 

Se detectan hemangioblastomas retinianos en hasta el 60% de los pacientes con EVHL. La mediana de edad de inicio es de 25 años, aunque pueden surgir ya al año de edad. Los hemangioblastomas retinianos pueden aparecer en cualquier punto de la retina (porción visual del ojo). Pueden surgir en ambos ojos y en varios focos dentro del mismo ojo.

 

Manifestaciones pancreáticas de la EVHL
 

Aparecen quistes y cistoadenomas serosos pancreáticos en el 20% a 50% de los pacientes con EVHL. Los tumores neuroendocrinos pancreáticos más graves aparecen en el 15% de los pacientes con EVHL. La edad media a la que se diagnostican manifestaciones pancreáticas ronda los 35 años.

 

Los tumores neuroendocrinos pancreáticos suelen ser asintomáticos, aunque pueden comportarse como auténticos cánceres y tienen la capacidad de diseminarse a otros órganos del cuerpo. La diseminación de los tumores neuroendocrinos solo sucede habitualmente cuando alcanzan un tamaño mayor de tres centímetros.

 

Los quistes y los cistoadenomas pancreáticos son completamente benignos y no suelen causar dificultades en los pacientes con EVHL. En algunos casos, los quistes aumentan de tamaño y pueden presionar el tejido pancreático circundante u otros órganos del cuerpo, lo que provoca un bloqueo del páncreas, dolor o alteración de otros órganos.

Síntomas del feocromocitoma
 

Un feocromocitoma puede cursar con los síntomas clásicos o no producir ningún síntoma. Los síntomas pueden remedar lo que se siente en una situación de urgencia (“lucha o huida”):

  • Aumento de la presión arterial, ya sea persistente o intermitente
  • Sudor
  • Dolor de cabeza
  • Latido cardíaco rápido o irregular
  • Sensación de ansiedad, angustia o miedo
  • Palidez
  • Mareo o sensación de inestabilidad al estar de pie
  • Temblor
  • Pérdida de peso

 

Síntomas de Hemangioblastomas
 

Los síntomas de los hemangiolastomas varían en función de su localización.

 

Los síntomas de los tumores del cerebelo comprenden:

 

  • Dificultades para caminar y de coordinación muscular
  • Vértigo
  • Dolores de cabeza
  • Visión doble
  • Vómitos

Los síntomas de los hemangioblastomas de la médula espinal comprenden:

  • Disminución de la sensibilidad en los brazos, las piernas y el cuerpo
  • Debilidad
  • Dificultad para caminar
  • Dificultades relacionadas con las funciones vesical e intestinal

Los hemangioblastomas troncoencefálicos pueden causar disminución de la sensibilidad, dificultades para caminar y tragar, dolor de cabeza y coordinación deficiente.

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Recomendaciones de cribado de la EVHL presintomática del MD Anderson
10 años de edad o menos
Anamnesis completa y exploración física (centrada especialmente en la determinación de la presión arterial y la exploración neurológica) anuales
Exploración oftalmológica en el momento del diagnóstico y una vez al año
Ecografía abdominal en el momento del diagnóstico y, posteriormente, cada dos años
TC (o RM) abdominal siguiendo el protocolo específico de EVHL solo si se detectan anomalías en la ecografía o se obtienen resultados anormales en los análisis de cribado de feocromocitoma
RM de cerebro y columna solo si hay síntomas neurológicos
Cribado de feocromocitoma (normalmente con metanefrinas y catecolaminas en plasma) en el momento del diagnóstico y, posteriormente, una vez al año en los pacientes con antecedentes familiares de EVHL de tipo 2 o con mutaciones asociadas a EVHL de tipo 2; contemplación de análisis cada de dos años en los pacientes con antecedentes familiares de EVHL de tipo 1 o con mutaciones no asociadas a feocromocitoma; siempre debe realizarse un cribado en los pacientes que vayan a someterse a cirugía por cualquier motivo.

Estudio audiológico en el momento del diagnóstico y, posteriormente, cada dos años o según sea necesario; obtención de imágenes (RM y TC) de los conductos auditivos internos en los pacientes con pérdida de audición, acúfenos, vértigo o problemas de equilibrio inexplicados.

 

10-15 años de edad

  • Anamnesis completa y exploración física (centrada especialmente en la determinación de la presión arterial y la exploración neurológica) anuales
  • Exploración oftalmológica en el momento del diagnóstico y, posteriormente, cada 6 meses (durante la pubertad)
  • Ecografía abdominal en el momento del diagnóstico y, posteriormente, una vez al año
  • TC (o RM) abdominal siguiendo el protocolo específico de EVHL solo si se detectan anomalías en la ecografía o se obtienen resultados anormales en los análisis de cribado de feocromocitoma
  • RM de cerebro y columna en el momento del diagnóstico y, posteriormente, una vez al año

Cribado de feocromocitoma (normalmente con metanefrinas y catecolaminas en plasma) en el momento del diagnóstico y, posteriormente, una vez al año en los pacientes con antecedentes familiares de EVHL de tipo 2 o con mutaciones asociadas a EVHL de tipo 2; contemplación de análisis cada de dos años en los pacientes con antecedentes familiares de EVHL de tipo 1 o con mutaciones no asociadas a feocromocitoma; siempre debe realizarse un cribado en los pacientes que vayan a someterse a cirugía por cualquier motivo.

 

Estudio audiológico en el momento del diagnóstico y, posteriormente, cada dos años o según sea necesario; obtención de imágenes (RM y TC) de los conductos auditivos internos en los pacientes con pérdida de audición, acúfenos, vértigo o problemas de equilibrio inexplicados.

 

15 años de edad o más

  • Anamnesis completa y exploración física (centrada especialmente en la determinación de la presión arterial y la exploración neurológica) anuales
  • Exploración oftalmológica en el momento del diagnóstico y una vez al año
  • Ecografía abdominal en el momento del diagnóstico y, posteriormente, una vez al año entre los 15 y 20 años
  • RM de cerebro y columna en el momento del diagnóstico y, posteriormente, una vez al año (valorar cada dos años en los pacientes de bajo riesgo)

TC (o RM) abdominal siguiendo el protocolo específico de EVHL a partir de los 20 años (o en el momento del diagnóstico, en caso de ser mayor de 20 años) y, posteriormente, cada dos años, alternando con ecografía en años alternos; cuando la ecografía abdominal no sea viable, contemplación de una TC (o RM) de abdomen anual en los pacientes de alto riesgo y cada dos años en los de bajo riesgo.

 

Cribado de feocromocitoma (normalmente con metanefrinas y catecolaminas en plasma) en el momento del diagnóstico y, posteriormente, una vez al año en los pacientes con antecedentes familiares de EVHL de tipo 2 o con mutaciones asociadas a EVHL de tipo 2; contemplación de análisis cada de dos años en los pacientes con antecedentes familiares de EVHL de tipo 1 o con mutaciones no asociadas a feocromocitoma; siempre debe realizarse un cribado en los pacientes que vayan a someterse a cirugía por cualquier motivo.

 

Estudio audiológico en el momento del diagnóstico y, posteriormente, cada dos años o según sea necesario; obtención de imágenes (RM y TC) de los conductos auditivos internos en los pacientes con pérdida de audición documentada, acúfenos, vértigo o problemas de equilibrio inexplicados.

Asesoramiento genético
Los análisis genéticos facilitan información específica sobre la presencia o ausencia de mutaciones que suelen asociarse a la EVHL. Se extrae una muestra de sangre y se analiza para detectar la presencia de anomalías específicas de la EVHL, y los resultados han de interpretarse en consulta con un asesor genético.

Toda persona con un progenitor con EVHL tiene un 50% de posibilidades de sufrir EVHL. Los análisis genéticos son un modo de estudiar el gen VHL para comprobar si presenta alteraciones. Los análisis genéticos identifican los miembros de una familia que tienen riesgo de padecer EVHL, y los que no, para que el cribado y la detección precoz puedan centrarse en las personas con riesgo.

No hay ninguna forma actual de revertir la presencia de una mutación VHL en pacientes. No obstante, la identificación y el tratamiento precoces de manifestaciones específicas de la EVHL reducen considerablemente las complicaciones y mejoran la calidad de vida.

Feocromocitoma

Cuando se identifica un feocromocitoma, suele tratarse mediante cirugía. A fin de evitar las complicaciones de una elevación intensa de la presión arterial, resulta esencial tomar medicamentos especiales durante dos o tres semanas antes de la intervención quirúrgica para prevenir los efectos de las concentraciones elevadas de catecolaminas durante la cirugía.

La extirpación de un feocromocitoma puede precisar la extirpación de toda la glándula suprarrenal, aunque en algunos casos, el cirujano puede “respetar” la corteza (capa externa) extirpando únicamente el tumor y la médula suprarrenal. Se utiliza un abordaje laparoscópico (incisiones más pequeñas y recuperación más rápida) en la medida de lo posible, aunque puede ser necesaria una suprarrenalectomía abierta convencional. Cuando se extirpan las dos suprarrenales para tratar un feocromocitoma bilateral se requerirá tratamiento de por vida con las hormonas producidas normalmente por la corteza suprarrenal.

Hemangioblastoma

Cuando los hemangioblastomas son pequeños o de crecimiento lento pueden ser objeto de observación. Los hemangioblastomas más grandes, de crecimiento más rápido o causantes de síntomas pueden extirparse mediante cirugía y en ocasiones se tratan con radioterapiacon haz centrado o estereotáctica.

Cáncer de riñón y EVHL
En general, se recomienda extirpar las masas renales sospechosas cuando sean superiores a 3 cm o muestren un crecimiento rápido. Antiguamente, los pacientes con varios tumores en ambos riñones estaban destinados a depender de la diálisis, ya que se precisaba la extirpación de ambos riñones para prevenir la progresión del cáncer. Los avances recientes en el tratamiento, como la nefrectomía parcial, la ablación por radiofrecuencia y la crioablación, han permitido la extirpación segura y apropiada de los tumores con conservación de una función renal suficientemente normal para prevenir o evitar la necesidad de depender de la diálisis.

Cuando el cáncer de riñón se extiende más allá del riñón, resulta muy difícil de tratar. Hay varios tratamientos consolidados, como inmunoterapia y quimioterapia, que ayudan a un número limitado de pacientes. Se están desarrollando nuevos tratamientos con especial hincapié en la antiangiogenia, o privación de vasos sanguíneos, y la actuación sobre dianas moleculares, que aprovecha la existencia de anomalías concretas en proteínas específicas del tumor para aplicar un tratamiento con mayor eficacia y menos toxicidad.

Tumores oculares
Es importante que los pacientes con manifestaciones retinianas de EVHL reciban un diagnóstico y un tratamiento precoces para poder reducir o prevenir la pérdida de visión.

Los tumores detectados en las regiones externas de la retina pueden ser tratados con fotocoagulación con láser (tratamiento con haces láser que calientan y destruyen los tumores) o crioterapia (tratamiento con sondas extremadamente frías que destruyen el tumor). Una vitrectomía, o el tratamiento quirúrgico, debe plantearse en los pacientes con desprendimiento o cicatrización de la retina.

Los tumores ubicados en zonas muy delicadas, como la papila óptica, deben ser controlados de forma muy estrecha y, normalmente, sin tratamiento debido al daño que el propio tratamiento puede producir en estas regiones críticas del ojo.

Quistes y cistoadenomas pancreáticos
Por lo general, estos tumores no precisan tratamiento. En raras ocasiones, cuando los quistes crecen mucho, puede disminuirse su tamaño evacuando el líquido del quiste.

Los tumores neuroendocrinos pancreáticos precisan un seguimiento estrecho debido a su potencial de diseminación, que puede causar la muerte. En general, cuando un tumorneuroendocrino pancreático conocido o sospechado mide más de tres centímetros, se requiere cirugía para extirparlo.